1.PREVENCIJA SPORTSKIH OZLJEDA I OŠTEĆENJA str.1
2.ULOGA LIJEČNIKA SPORTSKE MEDICINE(osnove funkcionalne dg.sportaša) str.3
3.SPORTSKE OZLJEDE I OŠTEĆENJA str.6
4.PREVENCIJA SPORTSKIH OZLJEDA I OŠTEĆENJA(u užem smislu) str.20
5.PREHRANA SPORTAŠA str.23
6.DOPING str.25
PREVENCIJA SPORTSKIH OZLJEDA I OŠTEĆENJA
Prevencija sportskih ozljeda (oštećenja) nije jednostavna radnja ni postupak. To je skup mjera kojima se nastoji sačuvati zdravlje sportaša, što je danas vrlo teško, naročito u profesionalnom sportu gdje zahtjevi na organizam sportaša uvelike nadmašuju fiziološke kapacitete ljudskog organizma.
Prevencija sportskih ozljeda i oštećenja (kao i prevencija bilo koje potencijalne opasnosti za zdravlje) se mora provoditi na više razina:
1. Prva i osnovna razina je razina primarne prevencije. U svojoj biti primarna prevencija je usmjerena na zdrave osobe, a podrazumijeva uklanjanje rizika odnosno uzroka bolesti i unapređenje općeg zdravstvenog stanja kako bi se spriječio nastanak bolesti. U povijesti medicine jedan od najboljih primjera uspjeha primarne prevencije je vakcinacija (cijepljenje) protiv mnogih zaraznih bolesti. Na taj su način neke od njih danas čak i iskorijenjene. Tako se danas više ne provodi cijepljenje protiv velikih i malih boginja jer se smatra da je virus (variola vera) uništen, iskorijenjen te da ga nema u prirodi. Čuva se još jedino u laboratorijima. Uspješni primjeri primarne prevencije su identificiranje i otklanjanje rizika kroničnih bolesti poput visokog tlaka, kardiovaskularnih bolesti, šećerne bolesti… Ti su rizici danas dobro poznati: pušenje, nezdrava prehrana, debljina, smanjena fizička aktivnost… U zaštiti zdravlja sportaša postupci primarne prevencije su također neobično važni. Prevenciju sportskih ozljeda i oštećenja službeno provodi liječnik sportske medicine. Jedna od mjera primarne prevencije liječnika sportske medicine je ne dopustiti bavljenje sportom (privremeno ili trajno) sportašu koji nije za sport (natjecanja) zdravstveno sposoban. Nažalost, suvremene sportske aktivnosti su često izuzetno rizične za zdravlje sportaša, pa se logično ne može nikome dopustiti bavljenje sportom ako nije zdrav, odnosno ako je njegovo (njezino) utvrđeno zdravstveno stanje takvo da može biti ugroženo sportskim naporima. Uz liječnika sportske medicine na razini primarne prevencije sudjeluju s jednakom važnosti i sportski treneri. Sportski treneri bi trebali uz pomoć liječnika sportske medicine učiniti trenažni proces takvim da uz maksimalnu moguću pripremu sportaša u svrhu postizanja vrhunskih rezultata sačuvaju što je više moguće zdravlje sportaša s naglaskom na prevenciji svih mogućih ozljeda i oštećenja. Osnovna znanja o tipičnim i netipičnim sportskim ozljedama i oštećenjima te mehanizmima njihova nastanka su opisana na stranicama teksta koji slijedi. Kako su navedena znanja usko povezana s primarnom prevencijom sportskih ozljeda morali bi ih imati svi sportski treneri. S druge strane, i liječnici sportske medicine i sportski treneri bi trebali prenositi ta znanja svojim sportašima. Potrebno je na primjeren način podučavati čak i malu djecu, buduće aktivne sportaše, čak i ako još nisu krenuli u osnovnu školu. Samo je uz takav timski rad u kojem su uključeni svi sudionici u sportu (u najmanjem broju to su sportaš, njegovi roditelji, liječnik i trener) moguće provesti efikasnu primarnu prevenciju sportskih ozljeda i oštećenja, odnosno koliko je to uopće moguće u okvirima vrhunskog sporta danas, sačuvati zdravlje sportaša.
Zaključno, u razinu primarne prevencije sportskih ozljeda i oštećenja spadaju svi oni postupci koji mogu u praksi biti od koristi u očuvanju zdravlja sportaša.
2. Druga osnovna razina zaštite zdravlja sportaša je razina sekundarne prevencije. Općenito u medicinskoj praksi sekundarna prevencija se odnosi na prepoznavanje bolesnika na osnovi najranijih stadija bolesti. Svrha toga je pravodobno na odgovarajući način spriječiti razvoj manifesne bolesti, zaustaviti njeno napredovanje i u konačnici sačuvati životni vijek, kao i kvalitetu života. Dobar primjer za to je otkrivanje šećerne bolesti ili visokog tlaka u stadiju kada još nema jasnih kliničkih simptoma. U sportu je to vrlo slično: sekundarna prevencija sportaša uključuje prepoznavanje najranijih znakova oštećenja lokomotornog aparata ili pretreniranosti, pa se pravodobnom intervencijom zaustavlja razvoj bolesti u začetku. To je vrlo teško i opet zahtijeva timski rad i punu odgovornost svakog člana tima (sportaš, roditelji, trener i liječnik). Prema tome ukoliko se dijete žali da ga boli lakat za vrijeme igranja tenisa, trener mora odmah obavijestiti liječnika i poduzeti sve što je u njegovoj domeni (smanjiti intenzitet treninga, promijeniti napetost žica ili cijeli reket, dodatno poraditi na tehnici udarca, kao i na kvalitetnijem zagrijavanju prije sportske aktivnosti i relaksiranju poslije sportske aktivnosti…). Ukoliko u najkraćem vremenu poduzete mjere i postupci ne daju rezultata, liječnik mora učiniti sve što je moguće da se oštećenje ne bi razvilo u punom obliku (vježbe, medicinska rehabilitacija…). Roditelji moraju biti vrlo aktivni i neprekidno surađivati s liječnikom i trenerom, a sportaš mora biti odgovoran i govoriti istinu o svom stanju. Veliki problem može biti umanjivanje tegoba (disimulacija) u svrhu nastavka sa sportskim aktivnostima pod svaku cijenu. Prema tome bez suradnje svih članova tima vjerojatnost da će se razviti oštećenje lakta u punom obliku (teniski lakat) je vrlo velika. Nakon što se to dogodi, budućnost sportaša je neizvjesna jer se teniski lakat kao i svako drugo oštećenje lokomotornog aparata teško liječi.
3. Razina tercijarne prevencije nije u užem smislu prevencija već pokušaj poduzimanja najefikasnijeg liječenja. Za ovo je isključivo odgovoran liječnik sportske medicine koji mora točno znati što poduzeti, odnosno kome uputiti pacijenta ne bi li liječenje bilo što efikasnije i kraće.
Na sljedećim je stranicama ukratko opisano sve u svezi sa sportskim ozljedama i oštećenjima što je bitno za razumijevanje osnovnih načela zaštite zdravlja sportaša. Iz didaktičkih razloga tekst je podijeljen u četiri veće cjeline:
I. ULOGA LIJEČNIKA SPORTSKE MEDICINE (s osnovama funkcionalne dijagnostike sportaša);
II. SPORTSKE OZLJEDE I OŠTEĆENJA (uz opis osnovnih mehanizama nastanka istih);
III. PREVENCIJA SPORTSKIH OZLJEDA I OŠTEĆENJA U UŽEM SMISLU;
IV. DOPING.
Poglavlja su pisana i dalje podijeljena u manje cjeline u svrhu što boljeg razumijevanja opterećenja, odnosno opasnosti koje vrebaju na organizam sportaša pa shodno tome i što boljeg razumijevanja metoda i postupaka koje mogu biti od koristi u svrhu zaštite zdravlja sportaša.
I. ULOGA LIJEČNIKA SPORTSKE MEDICINE (s osnovama funkcionalne dijagnostike sportaša)
Svrha rada liječnika sportske medicine se može ukratko opisati kao briga o zdravlju sportaša. Danas u RH tu ulogu službeno ima specijalist sportske medicine, odnosno specijalist medicine rada i sporta.
Takav liječnik nakon pregleda budućeg sportaša daje ili ne daje dozvolu za bavljenje nekim sportom. Prema tome rezultat obrade liječnika može biti da je sportaš sposoban (bez ograničenja) za trening i natjecanje, privremeno nesposoban (radi nejasnog zdravstvenog stanja ili akutne bolesti), ograničeno sposoban (odnosno sposoban za umjereni trening – nesposoban za natjecanje ili sposoban samo za određene sportove – za ostale nesposoban) i nesposoban za trening i natjecanje.
Možda je najvažnije shvatiti da osnovna uloga liječnika sportske medicine nije liječenje već prevencija svega onoga što u sportu može negativno utjecati na zdravlje sportaša. Ocjenu sposobnosti sportaša liječnik sportske medicine daje temeljem pregleda koji uključuje uzimanje općih podataka (opća i sportska anamneza), antropometrijskih mjerenja (visina, težina, vitalni kapacitet, opseg prsnog koša), kliničkog pregleda i funkcionalnih ispitivanja (spirometrija, EKG).
Laboratorijski nalazi kao i bilo koja dodatna pretraga ili obrada nekog drugog specijalista (internista, ortopeda, infektologa, dermatologa…) su stvar procjene i iskustva liječnika sportske medicine. Ipak za neke određene sportove postoji obveza čitavog niza pretraga koje liječnik sportske medicine mora učiniti da bi dao konačnu ocjenu (primjerice za ronjenje).
Pregled je svakako preventivnog karaktera, a može biti obavljen prije početka bavljenja sportskom aktivnošću (prethodni), za vrijeme bavljenja sportskom aktivnošću, te bilo kada – prema potrebi (potreba se određuje ovisno o nekoj specifičnoj situaciji).
Na osnovu anamneze i sportske anamneze, kliničkog pregleda cijelog tijela, antropometrijskih mjerenja i funkcionalne dijagnostike liječnik sportske medicine može dati konačnu ocjenu sposobnosti sportaša. Kako smo već spomenuli liječnik sportske medicine može (ali ne mora – ukoliko procjeni da nije potrebno) tražiti još neke dodatne preglede, funkcionalna i druga testiranja, obrade kod liječnika određenih medicinskih specijalnosti.
Danas se ipak uvodi kao obveza da se prije davanja konačne ocjene sposobnosti moraju učiniti u svakom slučaju najnužnije pretrage poput osnovnih laboratorijskih nalaza, spirometrije i EKG-a.
Sve do sada navedeno je uloga liječnika sportske medicine u najužem smislu, međutim kako je neosporno da napori u vrhunskom sportu danas često nadmašuju fiziološke mogućnosti organizma sportaša, svrha rada liječnika sportske medicine je nemjerljivo šira od obavljanja rutinskih pregleda i formalnog ocjenjivanja sposobnosti sportaša.
Nažalost, danas više ne vrijedi staro pravilo iz doba početaka olimpijskih igara kada se smatralo da je bavljenje sportom zdravo jer sport jača i tijelo i duh. “Mens sana in corpore sano“ (zdrav duh u zdravom tijelu) je stara latinska izreka koja se danas kao uobičajen moto raznih sportskih klubova naprosto zloupotrebljava. Kada govorimo o profesionalnom sportu (vrhunski sport je u potpunosti profesionaliziran), onda bi prije vrijedila izreka da suvremeni, natjecateljski sport djeluje negativno na duh i tijelo(nije važno sudjelovati nego pobijediti!). Navodimo samo neke uobičajene, svima dobro poznate situacije u sportu danas: sretan je onaj skijaš – natjecatelj – koji je samo jednom u karijeri operirao koljeno, a oni koji nisu uopće operirani su izuzeci koji potvrđuju pravilo. Ili još gori primjer: mlade žene koje se bave vrhunskim sportom su nerijetko dismenoroične (poremećaj menstrualnog ciklusa do gubitka menstruacije- amenoreja), ali to malo koga zabrinjava. A kada se uz tijelo ošteti i psiha sportaša, onda može doći do pretreniranosti, što je u stvari kronično i teško izlječivo stanje mnogih vrhunskih sportaša (naročito atletičara i plivača dugoprugaša).
Iz ovih nekoliko primjera možemo naslutiti obim posla liječnika sportske medicine. Nažalost klubovi nemaju financijskih sredstava za plaćanje liječnika ili liječnike koji će se brinuti o njihovim sportašima pa je rad liječnika sportske medicine bitno ograničen.
Da bi obavljao osnovnu funkciju prevencije sportskih ozljeda, sindroma prenaprezanja, pretreniranosti i raznih drugih bolesnih stanja, liječnik sportske medicine bi morao tijesno surađivati s trenerima i biti gotovo u detalje upoznat s trenažnim procesom. S druge strane, liječnik sportske medicine mora znati sam testirati sportaša, ili ako to ne zna, onda mora znati kome i gdje uputiti sportaša na razna funkcionalna testiranja čiji bi parametri trebali biti objektivni pokazatelji funkcionalnog statusa sportaša i samim time vrlo korisni detalji u očuvanju zdravlja sportaša.
Funkcionalna dijagnostika i testiranja sportaša
U funkcionalnu dijagnostiku spadaju mjerenja različitih sposobnosti i osobina sportaša. Ovakva mjerenja služe trenerima za planiranje treninga i kontrolu trenažnog procesa. Međutim sportska dijagnostika nije samo pokazatelj svrsishodnosti trenažnog procesa kao i sportskih kapaciteta, već djelomično i zdravstvenog stanja sportaša. U svakom slučaju, pokazatelji ovakvih testiranja direktno pomažu u prevenciji sportskih ozljeda i oštećenja.
Već sam zdravstveni pregled liječnika sportske medicine može imati elemente funkcionalne dijagnostike: ispitivanje rada srca ili plućnih kapaciteta pod opterećenjem (spiroergometrija) nije ništa drugo nego utvrđivanje potencijalnih mogućnosti srca i pluća tijekom sportskih opterećenja. Razumljivo je da je to samo po sebi nedovoljno pa u sportskoj dijagnostici postoje i druga testiranja koja se u grubo mogu podijeliti na mjerenja morfoloških karakteristika, motoričkih sposobnosti i funkcionalnih sposobnosti krvožilnog i dišnog sustava organizma sportaša.
Morfološke karakteristike sportaša se izražavaju u različitim mjerama poput težine, visine, postotka tjelesne masti. Nadalje, uzimaju se mjere i omjeri različitih dužina, opsega i raspona pojedinih dijelova tijela. Morfološke karakteristike su posebno važne za praćenje djece sportaša tijekom rasta i razvoja. S druge strane, uz pomoć morfoloških karakteristika tijela sportaša određuje se njegov somatotip koji može biti endomorfni, ektomorfni ili mezomorfni. Osnovni cilj ovakve klasifikacije je selekcija sportaša za pojedini sport. Tako na primjer endomorfni tip nije za košarku, dok bi ektomorfni mogao igrati košarku pa čak i centar. Mezomorfni (atletski) tip je poželjan u većini sportova. Endomorfni tip ima previše potkožne i općenito tjelesne masti pa ima neke osobine koje bi trebali imati sumo-borci ili dizači utega. Ektomorfni tipovi imaju relativno dulje kosti, višeg su rasta i vitkiji pa su pogodni za sportove u kojima je bitna visina (košarka, odbojka…). Međutim sportaši ovakve građe su zbog svojih karakteristika pogodni i za sportove izdržljivosti (maraton, ultramaraton…). Treba posebno istaknuti da su sportaši rijetko čisti endo, ekto ili mezomorfni tipovi već da obično imaju osobine koje su mješavine dvaju, ili rjeđe svih triju tipova. Relativno česta kombinacija su sportaši s osobinama mezomorfnog i endomorfnog tipa.
U sastavu tijela sportaša iz većine sportova je općenito poželjno imati što više bezmasnog tkiva, ali treba naglasiti da je vrlo opasno stanje kada u tijelu sportaša ima premalo masti. Primjerice kod žena – naročito mladih sportašica koje se u želji da izgube što više masnog tkiva mogu dovesti u stanje koje karakteriziraju djelomična ili potpuna anoreksija, hormonska neravnoteža zbog smanjivanja estrogena u krvi pa time i gubitak menstruacije, te često stres frakture. Prema tome u tijelu mora biti masnog tkiva koje je neophodno za život (esencijalna mast), a to je posebno važno kod žena jer je lučenje ženskog spolnog hormona ili estrogena direktno ovisno o količini tjelesne masti. Nikako se ne smije dopustiti da količina tjelesne masti u žena padne ispod 10 – 12 % (u muškarca 4%). To su stanja izuzetno opasna za zdravlje, naročito kod sportašica pa se pojava koja je karakterizirana poremećajem prehrane i menstrualnog ciklusa te osteoporozom često naziva trijasom sportašica. Ne dozvoliti da u sportašica ukupna količina tjelesne masti padne ispod 10-12% je ujedno i prevencija zdravlja; to se posebno odnosi na očuvanje menstrualnog ciklusa i prevenciju stres fraktura.
Motoričke sposobnosti koje se najčešće mjere kod sportaša jesu: jakost, snaga, brzina, koordinacija i agilnost, ravnoteža i fleksibilnost (savitljivost). Mjerenja se vrše satovima (brzina), dinamometrima (jakost), na različitim poligonima (koordinacija i agilnost), na ravnotežnim daskama (ravnoteža), indirektnim metodama poput skoka u vis ili u dalj s mjesta (snaga), kutomjerima (fleksibilnost)…
Testiranje motoričkih osobina sportaša je samo po sebi nedovoljno. Primjerice, ako je netko snažan ili brz postavlja se pitanje koliko dugo može iskazivati te osobine i na kojem nivou?
Očito, radi se o kondiciji ili izdržljivosti. Testiranje funkcionalnih sposobnosti sportaša se odnosi upravo na određivanje aerobnih i anaerobnih sposobnosti (izdržljivosti) sportaša.
Sinonim za aerobni kapacitet je maksimalan primitak kisika u jedinici vremena (kisik je linearno povezan s aerobnim utroškom energije). S druge strane, maksimalan primitak kisika ovisi o različitim aerobnim kapacitetima organizma (plućnim, srčanim, kapacitetima za transport kisika krvlju…). U svakom slučaju, o maksimalnom primitku kisika (aerobnom kapacitetu ili izdržljivosti) direktno ovisi stupanj aerobne treniranosti sportaša.
Aerobni kapacitet se mjeri na dva načina: direktno (spiroergometrija na pokretnoj traci ili biciklu) i indirektno preko mjerenja frekvencije otkucaja srca. Inače se aerobni kapacitet mjeri maksimalnim primitkom kisika u jedinici vremena (minuti).
Anaerobnu sposobnost sportaša u osnovi označava aktivnost sustava anaerobne glikolize. Osnovni sustav koji je odgovoran za brzo stvaranje energije je razgradnja glukoze bez prisustva kisika (anaerobna glikoliza). Kako je otpadni produkt ovog procesa mliječna kiselina, tako je mjerenje količine mliječne kiseline u krvi (laktatna dijagnostika) osnova određivanja anaerobnih sposobnosti sportaša.
II. SPORTSKE OZLJEDE I OŠTEĆENJA (uz opis osnovnih mehanizama nastanka istih)
Treba naglasiti da već i samo poznavanje osnovnih mehanizama nastanka sportskih ozljeda i oštećenja može itekako biti korisno u praksi. Sportaši koji su podučeni od trenera i liječnika o osnovnim mehanizmima sportskih ozljeda i oštećenja mogu ta znanja aktivno koristiti na način da tijekom sportskih aktivnosti izbjegavaju potencijalno opasne situacije i okolnosti u kojima se mogu ozlijediti ili zadobiti oštećenje lokomotornog aparata.
Sportske ozljede u širem smislu su ozljede koje nastaju tijekom bilo koje kineziološke aktivnosti. Nastaju, kao i ozljede koje nisu vezane za sport, pod izravnim ili neizravnim utjecajem sile na tijelo sportaša; u ovom udžbeniku se posebno obrađuju ozljede lokomotornog aparata. Ozljede u sportu su daleko najčešće izražene na koži i sustavu organa za pokretanje, ali naravno da ozlijeđen može biti bilo koji drugi dio tijela sportaša. Sportska traumatologija predstavlja velik dio problematike s kojom se susreće liječnik sportske medicine. Iako se čini potpuno jasno da su ozljede sastavni dio sporta, ipak je potrebno precizno pojasniti uzročnu povezanost ozljede i sportskih aktivnosti uopće kao i povezanost ozljeda i nekog određenog sporta.
Prema uzroku nastanka, odnosno povezanosti ozljede s određenim sportom, iste možemo podijeliti na:
1. TIPIČNE (za konkretnu sportsku aktivnost) su vezane za slični ili slične obrasce mehanizama koji su karakteristični za neku određenu sportsku aktivnost i koji mogu dovesti do ozljede.
2. NETIPIČNE (za određenu sportsku aktivnost) su općenito ozljede koje se mogu dogoditi pri nekoj kineziološkoj ili općenito drugoj fizičkoj aktivnosti.
U svakom se sportu događaju i tipične i netipične ozljede – svakako tipične su puno češće. Primjerice, za skijanje (skija – produženo stopalo – je duga poluga koja multiplicira sile koje prvenstveno djeluju na potkoljenicu i koljeno skijaša) je prekid prednje križne sveze koljena toliko specifična ozljeda da je češća nego u bilo kojoj drugoj sportskoj ili ljudskoj fizičkoj aktivnosti. Što je najgore, toliko ju je teško spriječiti (može se nešto umanjiti primjerice edukacijom skijaša, adekvatnom fizičkom i psihološkom pripremom, dobro prilagođenom opremom), međutim frustrirajuće je da sve to zajedno ne može značajno umanjiti incidenciju ozljede prednje križne sveze u skijaša. Osim rupture prednje križne sveze za skijanje su karakteristične i druge ozljede kao primjerice ozljeda palca na ruci koja nastaje zbog pada na ruku koja drži skijaški štap (¨skijaški palac¨), a također i prijelom potkoljeničnih kostiju u nivou gornjeg ruba skijaške cipele. Nadalje, za rukomet i odbojku je karakteristično iščašenje ramena, dok se iščašenja zglobova članaka prstiju na ruci kao i lomovi istih članaka češće javljaju u odbojci, bokserski nos i potres mozga su česti u boksu, distorzije vratne kralježnice pri skokovima u vodu, distorzije gornjeg i donjeg nožnog zgloba u košarci, razne mišićne ozljede od istegnuća pa do potpunog rastrgnuća (rupture mišića) u trčanju i skokovima, ruptura Ahilove tetive je tipična ozljeda vezana uz odskok i doskok.
Ruptura (potpuno prekinuće) Ahilove tetive je vrlo interesantna jer je gotovo u potpunosti (90% i više) vezana za određene sportske aktivnosti kao što su badminton i nogomet, rukomet, pa sve atletske discipline (naročito trkačke i skakačke), tenis, košarku… Do puknuća dolazi zbog naglog, dodatnog napinjanja već napete tetive (prilikom započinjanja trčanja, naglog ubrzanja trčanja, odskoka ili doskoka). Dodatno se zbog popularnosti jogginga zadnjih desetljeća u svijetu povećala incidencija ozljede Ahilove tetive, po nekim statistikama i dvostruko.
OZLJEDE I OŠTEĆENJA (sindromi prenaprezanja)
Druga osnovna podjela sportskih ozljeda je ona prema načinu i vremenu nastanka.
Ukoliko je ozljeda nastala pod kratkotrajnim utjecajem relativno jake sile onda govorimo o akutnoj ozljedi ili jednostavno o ozljedi. Ukoliko je ozljeda nastala pod brojnim, opetovanim djelovanjem sile slabog intenziteta onda govorimo o kroničnoj ozljedi, oštećenju ili o ozljedi koja je posljedica prenaprezanja.
Danas se u literaturi najčešće rabe termini “ozljede zbog prenaprezanja” ili “sindromi prenaprezanja” (u literaturi engleskog govornog područja overuse injuries). Za sportskog trenera, a naročito za liječnika vrlo je važno razlikovati ozljedu od oštećenja. Primjer ozljede je pad za vrijeme igranja tenisa na lakat te lom humerusa iznad lakta. S druge strane, tenisači često boluju od tzv. teniskog lakta. Koja je bitna razlika? U prvom slučaju je pod kratkotrajnim utjecajem relativno jake sile došlo do loma nadlaktične kosti iznad lakta. U drugom slučaju nastupila je kronična ozljeda (oštećenje, sindrom prenaprezanja) hvatišta ekstenzorne muskulature s vanjske strane lakta (nadlaktične kosti u laktu). Ovakva se ozljeda nije dogodila u nekom kratkom vremenu već je posljedica duljeg, ponavljanog djelovanja sila slabog intenziteta na lakat. Takve mikrotraume mogu biti posljedica loše tehnike udarca tenisača ili nepravilno zategnutih žica na teniskom reketu ili nekvalitetnog reketa. U svakom slučaju, da bi se razvilo bolno stanje koje nazivamo teniskim laktom potrebno je igrati tenis više dana, tjedana ili mjeseci u navedenim uvjetima. Dakle, do teniskog lakta neće doći zbog jednog nepravilnog udarca već nakon stotine ili tisuće takvih udaraca.
Druga bitna razlika između ozljede i oštećenja je u tome što se u pravilu ozljede lakše liječe od oštećenja. Glavna manifestacija sindroma prenaprezanja je bol koja onesposobljuje sportaša i na kraju ga prisiljava na prekid sportskih aktivnosti.
Liječenje sindroma prenaprezanja, naročito u uznapredovanom stadiju, je teško i dugotrajno. Uključuje brojne procedure fizikalne terapije, dugotrajno odsustvovanje iz sporta s nerijetko nezadovoljavajućim krajnjim rezultatom. Primjerice, u nerijetkim slučajevima uznapredovanog stadija teniskog lakta sportaši su morali napustiti tenis zbog bolnog lakta koji usprkos sprovedenoj terapiji, koja je mogla trajati i mjesecima, nije postao značajno manje bolan.
Od liječenja sindroma prenaprezanja daleko su efikasnije mjere prevencije. Nažalost, u profesionalnom sportu danas napori koje mora savladati lokomotorni aparat sportaša često nadmašuju fiziološke mogućnosti istog pa i sve mjere prevencije mogu biti nedovoljne.
Treća bitna razlika između ozljeda i oštećenja je u tome što sportske ozljede kako smo već objasnili mogu biti i tipične i netipične s obzirom na konkretnu sportsku aktivnost, a sportska oštećenja su gotovo uvijek tipična i uglavnom vezana za određenu sportsku aktivnost – primjerice teniski lakat u tenisu, gimnastici, stolnom tenisu…; skakačko koljeno u sportovima u kojima su česte kombinacije trčanja i skakanja (rukomet, odbojka, košarka); lakat bacača koplja za bacače koplja i igrače golfa; plivačko rame za plivanje; trkačko koljeno za trčanje…
Naravno da sindromi prenaprezanja koji su karakteristični za pojedine sportove nisu samo vezani za sportsku aktivnost – tako se primjerice bolni lakat kojeg dijagnosticiramo kao lakat tenisača može javiti i kao profesionalna bolest ljudi koji pišu tako da prstima lupkaju po tastaturi računala ili raznih strojeva za pisanje, kirurga, zubara, profesionalnih vozača, kuhara, vodoinstalatera, ličioca, stolara, vrtlara, violinista, dakle u osoba koje često ponavljaju iste pokrete šake i podlaktice. Ipak, treba naglasiti da se općenito sindromi prenaprezanja javljaju sa značajno većom učestalosti u sportu nego u drugim ljudskim aktivnostima.
Na kraju nekoliko riječi o možda najtežem obliku sindroma prenaprezanja: pretreniranosti.
PRETRENIRANOST
Pretreniranost je fiziološki ili psihološki odgovor koji se javlja kada volumen i/ili intenzitet treninga nadmašuje sposobnost organizma za oporavak, a manifestira se kao neobjašnjivi pad sposobnosti i rezultata koji se ne oporavlja niti nakon perioda od 2 tjedna odmora. Posljedica toga je pad svih sposobnosti i neobjašnjivo loši rezultati sportaša. Ukoliko takvo stanje traje dulje vrijeme (više od dva tjedna) može se postaviti dijagnoza pretreniranosti. U vrhunskom sportu trenažni proces bi morao biti majstorski izbalansiran prema određenoj individui (sportašu), što je vrlo teška zadaća za trenera ili trenere. U želji za uspjehom u najkraćem (nemogućem) roku, treneri koji prečesto nisu dovoljno educirani za svoj posao, ostvaruju obično suprotno. Rezultat svega može biti fizički i psihički krah sportaša koji se vrlo teško vraća natrag, pogotovo u vrhunski sport.
Treba shvatiti da je trening (pogotovo u vrhunskom sportu) izraziti stres za organizam sportaša na koji se on mora adaptirati ukoliko želi postići konačni željeni efekt, a to je podizanje njegovih funkcionalnih sposobnosti na viši nivo.
Naravno da ukoliko se sportaš nije u stanju adaptirati na trening visokog intenziteta nakupljeni stres proizvodi upravo suprotan učinak: smanjivanje, a ne podizanje sposobnosti sportaša.
Ipak, jedan od najčešćih konkretnih uzroka pretreniranosti obično nije trening previsokog intenziteta već nedovoljan odmor poslije treninga. Drugi česti uzrok pretreniranosti je monoton i dosadan trening. Postoje različite teorije fiziološke podloge pretreniranosti kao što su poremećaj rada hipofize, iscrpljenje glikogenskih zaliha, postojanje lokalne upale koja dovodi do sustavnog upalnog odgovora organizma i sl. Ovo područje nije dovoljno istraženo jer naravno nije opravdano da se vrhunski sportaši podvrgavaju opterećenjima koja mogu izazvati pretreniranost isključivo u znanstvene svrhe.
Pretreniranost kao i svaki sindrom prenaprezanja se liječi izuzetno teško: potreban je dovoljno dug odmor, adekvatna prehrana, potpora psihologa, sportaš se mora vraćati u trening dugotrajno i postupno uz polagano povećanje intenziteta i opsega treninga. Rezultati liječenja, usprkos angažmanu vrhunskih stručnjaka često nisu zadovoljavajući, a glavni je razlog najčešće nepovratan gubitak motivacije.
Prema tome, svima dobro znana uzrečica “spriječiti, a ne liječiti“ trebala bi u slučaju pretreniranosti vrijediti kao apsolutan moto rada trenera. Na nesreću mnogih sportaša, preambiciozni treneri i/ili roditelji to prečesto smetnu s uma.
PODJELA SPORTSKIH OZLJEDA PO MJESTU NASTANKA
Najčešće sportske ozljede po mjestu nastanka su: ozljede zglobova, mišića i tetiva, ozljede kostiju, kože i potkožnog tkiva i ostale ozljede. Ovakve ozljede često nisu izolirane pa tako prijelom kosti može primjerice biti udružen i s ozljedom kože, potkožnog tkiva, mišića…
MIŠIĆNE I TETIVNE OZLJEDE
Mišićne i tetivne ozljede uz ozljede zglobova spadaju u najčešće sportske ozljede.
Najčešće se događaju zbog trzajnih pokreta kod atletičara prilikom skoka, doskoka i općenito svakog naglog ubrzavanja (akceleracije) ili naglog zaustavljanja kretanja (deceleracije) te u mnogim drugim sportovima kao što su nogomet, tenis, rukomet ili košarka na sličan način kao u atletici, odnosno prilikom naglih promjena pravca kretanja.
Ovako nastale ozljede mišića i tetiva se zovu istegnuća ili distenzije.
Postoji stara podjela, slično kao i kod uganuća zglobova, koja dijeli ovakve ozljede na I., II. i III. stupanj. U prvom stupnju došlo je do istegnuća mišićnog ili tetivnog tkiva uz eventualno manji broj vlakana kojima je potpuno prekinut kontinuitet, u drugom stupnju dolazi do djelomične (parcijalne) rupture (značajan dio mišićnih ili tetivnih vlakana su prekinutog kontinuiteta), dok je u trećem stupnju najveći dio vlakana prekinutog kontinuiteta (ruptura mišića ili tetive).
Na ovakav način najčešće stradavaju: m. quadriceps, m. gastrocnemius i hamstringsi (stražnja skupina mišića natkoljenice: m. semitendinosus, m. semimebranosus i m. biceps femoris).
Kod direktnih sudara u kontaktnim sportovima (naročito u nogometu i košarci) može stradati bilo koji mišić koji je pretrpio udarac tupo-tvrdim predmetom (kopačkom, koljenom, laktom, šakom…). Ipak, najčešće stradava četveroglavi mišić natkoljenice (m.quadriceps).
Kod ozljede mišića na ovaj ili onaj način dolazi do prekida kontinuiteta ili pucanja brojnih krvnih žilica pa se u mišiću stvara veći ili manji krvni podljev. Isti izaziva širenje okolnog tkiva i obično trenutno vrlo jaku, nekad i nepodnošljivu bol.
Prva pomoć je uobičajena: mirovanje, led, kompresija i povišen položaj ekstremiteta.
Nakon transporta u zdravstvenu ustanovu daljnje liječenje mišićne ozljede je gotovo uvijek konzervativno čak i kod potpunih ruptura (metode fizikalne terapije); iznimno se rijetko poduzimaju kirurški zahvati i to zahvati odstranjivanja većih krvnih podljeva (hematoma) koji se nisu uspjeli resorbirati.
Od sportskih ozljeda tetiva daleko su najčešće ozljede Ahilove tetive i tetive m. supraspinatusa ramena. Obično se radi o sportašima srednje životne dobi. Za razliku od mišićnih, liječenje tetivnih ozljeda je najčešće kirurško (rekonstrukcija tetive).
OZLJEDE KOŽE
Ozljede kože i potkožja se događaju najčešće u kontaktnim sportovima prilikom sudara s drugim igračem, odnosno nakon pada u bilo kojem sportu na zemlju, parket, beton…
Ozljede se manifestiraju kao oguljotine kože (excoriationes – ozljeda samo površinskog sloja kože ) i rane (vulnera). Rane pretpostavljaju prekid kontinuiteta kože i ovisno o izgledu rubova kože dijele se na: razderotine (vulnus lacerocontusum) koje su nastale zbog udarca (nagnječenja) tupo-tvrdim predmetom, ubodne rane (vulnus punctum) koje su nastale ubodom šiljatog predmeta (mač, nož, skijaški štap…) i posjekotine (vulnus secatum) koje su nastale sabljom, nožem, oštrim rubom nekog predmeta (npr. kamena), dijela opreme i sl. Ostale vrste rana poput eksplozivnih (vulnus explosivum) ili rana od metka u streljaštvu (vulnus sclopetarium) su manje zastupljene u sportu.
Prva pomoć podrazumijeva zaustavljanje eventualnog krvarenja (hemostazu) uz pomoć kompresivnog zavoja, a u svakom slučaju ranu treba pokriti sterilnom kompresom ili prvim zavojem iz kutije prve pomoći, odnosno najčišćim priručnim platnenim predmetom ukoliko kutija prve pomoći nije dostupna. Svrha ovog postupka je prekinuti kontakt s okolinom što se čini prvenstveno zbog smanjivanja mogućnosti infekcije.
Ekstremitet se mora postaviti u povišeni položaj zbog dodatne hemostaze te pacijent mora biti transportiran u najbližu zdravstvenu ustanovu gdje se obično poduzima primarna obrada rane uz šivanje slojeva rane posebnim šivaćim materijalom.
Najstrože je zabranjeno (zbog velike opasnosti za pacijenta) prilikom pružanja prve pomoći na terenu odstranjivati iz rane strane predmete.
OZLJEDE KOSTIJU
Najvažnije ozljede kostiju su prijelomi (frakture) i nagnječenja (kontuzije).
Koštani lom (fraktura) je česta sportska ozljeda. Primjeri su: u skijanju lom potkoljenice u nivou i iznad nivoa skijaške cipele te palac na ruci (skijaški palac); u nogometu prijelom potkoljenice u području gležnja i općenito kostiju u području stopala; u skokovima prijelom neke od kosti donožja (metatarzalne kosti) kod odskoka te prijelom u gležnju kod doskoka; u košarci, odbojci i rukometu prijelomi članaka prstiju ruke i općenito kostiju šake (u košarci se često događaju i prijelomi kostiju stopala); u boksu prijelom nosnih kostiju; u hrvanju i džudu prijelomi rebara, ključne kosti (clavicula) te palčane kosti (radijus); u skokovima u vodu prijelom u području vratne kralježnice; u gimnastici prijelom kostiju donožja i prijelom nadlaktične kosti u laktu…
Lom kosti označava prekid kontinuiteta kosti. Nastaje najčešće na dva načina: pod izravnim (sila djeluje na mjestu loma) ili neizravnim djelovanjem sile (sila djeluje na mjestu udaljenom od loma kosti). Primjer izravnog djelovanja sile u sportu je nalet igrača u nogometu koji izravnim udarcem kopačkom uzrokuje lom kosti potkoljenice (slike 1 i 2).
Slike 1 i 2. Direktnim udarcem protivničkog igrača kopačkom u područje potkoljenice iznad gležnja, ovaj je nogometaš zadobio otvoreni prijelom potkoljenice u visini gležnja te nije mogao igrati nogomet godinu dana. Na obje je slike jasno vidljiva deformacija potkoljenice u gležnju, što sa sigurnošću pokazuje da se radi o koštanom lomu s pomakom ulomaka (preuzeto iz
http://www.lupiga.com/vijesti/slike/20080224060219eduardo_da_silva_arsenal_martin_taylor_birmingham_break_leg_fibula_1.jpg ).
U drugom slučaju nalet igrača na drugog igrača u nogometu može uzrokovati gubitak ravnoteže istog, a zbog pada na ispruženu ruku može doći do iščašenja ramena (neizravna sila).
Po smjeru djelovanja sile na kost lom kosti može biti poprečan, kos, spiralan, višekomadni, avulzijski (otrgnuće manjeg komada kosti, najčešće kod djece)… Kao posljedica prijeloma kostiju mogu nastupiti brojne komplikacije, stoga se koštani lom kvalificira kao teška tjelesna ozljeda.
Za kliničara je jedna od najvažnijih podjela koštanih lomova ona na otvorene i zatvorene prijelome. U prvih je prisutan prekid kontinuiteta kože pa su kosti kratko vrijeme ili trajno izložene vanjskim utjecajem okoline što znači i bakterijama. Bakterije koje se nalaze svuda oko nas uzrokuju upalu kosti, a upala kosti se u odnosu na upale nekih ostalih tkiva (tonzila, kože, pluća) ekstremno teško liječi. Prema tome otvoreni prijelomi su posebno teška kategorija koštanih prijeloma, pa se za razliku od zatvorenih prijeloma daleko teže liječe, odnosno posljedice otvorenih prijeloma su često teške, nerijetko i trajne.
Za sportskog je trenera važno na terenu dijagnosticirati, odnosno postaviti sumnju na koštani prijelom. U tu svrhu mora poznavati sigurne i nesigurne kliničke znakove koštanog prijeloma.
Sigurni znakovi za koštani prijelom jesu:
1. deformacija ekstremiteta na mjestu između zglobova (primjerice ukoliko podlaktica između lakta i ručnog zgloba nije ravna već deformirana pod nekim kutom, onda su kosti podlaktice sigurno slomljene, a koštani ulomci međusobno pomaknuti) (slika 3);
Slika 3. Deformacija podlaktice iznad ručnog zgloba sigurni je znak prijeloma palčane kosti (u tipičnoj zoni); ulna može, ali i ne mora biti slomljena (preuzeto iz
http://1.bp.blogspot.com/_vT13IccOEqM/TLKZ2q6SpPI/AAAAAAAAANM/wyhwP_8-XT8/s320/59.jpg ).
2. patološka pomičnost ulomaka (u slučaju gore navedenog loma podlaktice, ista je bolno pomična na mjestu gdje nema zgloba – to može jedino značiti da je kost slomljena);
3. krepitacije – škripanje koje se javlja među koštanim ulomcima (u istom slučaju prilikom micanja ekstremiteta može se javiti zvučni fenomen škripanja zbog trenja i patološke pomičnosti među ulomcima).
Treba posebno naglasiti da bilo koji od ovih fenomena označava gotovo sigurno koštani lom, no odsustvo ovih znakova nipošto ne znači da kost nije slomljena!
Nesigurni znakovi koštanog loma jesu: poremećaj funkcije, oteklina i bol. Prisutnost ovih kliničkih znakove ne znači da je kost sigurno slomljena jer isti mogu biti prisutni i kod, primjerice, kontuzije kosti ili muskulature ozlijeđene regije.
Prva pomoć kod ozljeda komponenti lokomotornog aparata je uvijek ista (ili slična). Tako i u slučaju koštanog loma treba poštivati sličan princip: mirovanje (ozlijeđeni ekstremitet se mora imobilizirati, s time da imobilizacija mora obuhvatiti susjedne zglobove – ukoliko nemamo Kramerovih udlaga, koristimo priručna sredstva koja su na raspolaganju kao primjerice odsječenu granu, trokut iz auta…); led (aplikacija hladnog višestruko je korisna – smanjuje se oteklina, ali i direktno krvarenje iz mnoštva potrganih krvnih žilica); elevacija (također je višestruko korisna – ozlijeđeni ekstremitet postavimo u povišen položaj – smanjuje se krvarenje i oteklina, poboljšava krvni optok). Ako je hladno, pacijenta treba utopliti.
Nakon poduzete prve pomoći pacijenta treba što prije transportirati u prvu dostupnu zdravstvenu ustanovu. Kod sportaša izbjegavamo dugotrajnu, klasičnu gipsanu (sadrenu) imobilizaciju koliko je god to moguće. Zbog mogućeg razvoja bolesti prijeloma (frakturna bolest) koja nastaje nakon duljeg mirovanja ekstremiteta u gipsanoj imobilizaciji, češće se primjenjuje kirurško liječenje prijeloma nakon kojeg je moguće odmah sprovesti medicinsku rehabilitaciju koja uključuje brzu mobilizaciju zgloba odnosno uspostavljanje normalne pokretljivosti zglobova u blizini prijeloma. Treba naglasiti da dulje mirovanje zglobova u sadrenoj imobilizaciji oštećuje zglobnu hrskavicu uslijed čega dolazi do kontrakture – ukočenosti zgloba uz istovremeno slabljenje (hipotrofiju) muskulature. U svakom slučaju liječenje prijeloma bilo konzervativno ili kirurško zahtijeva popratan rehabilitacijski tretman do postizanja uredne funkcije ozlijeđenog ekstremiteta.
Kao što smo već napomenuli sile koje uzrokuju koštani lom su kratkog trajanja i visokog intenziteta (jakosti), a djeluju na zdravu, snažnu kost sportaša. Vrlo rijetko do prijeloma kosti sportaša može doći pod kratkotrajnim djelovanjem sile manjeg intenziteta u slučaju promijenjene kvalitete kosti. Zbog, primjerice, malignog procesa u kosti (najčešće je to metastaza tumora), kost se može slomiti čak i bez evidentnog utjecaja sile – takve prijelome nazivamo spontanima ili još bolje patološkima.
Dalje, prijelomi kostiju mogu nastati pod opetovanim, dugotrajnim djelovanjem sila malog intenziteta. Već smo opisali da je takve promjene tkiva lokomotornog aparata (sustava organa za pokretanje) bolje nazvati oštećenjima (nego ozljedama). Takva oštećenja (ili sindromi prenaprezanja) koja se na kostima manifestiraju kao lomovi nazivamo prijelomima zamora ili stres frakturama. Prijelomi zamora se ustvari najčešće i događaju sportašima, a treba posebno naglasiti da se u odnosu na ¨obične¨ prijelome kosti teško dijagnosticiraju pa nažalost i liječenje počinje obično kasno. To ima za posljedicu dugotrajno izbivanje sportaša sa sportskih terena. Najčešći prijelomi zamora u sportaša su prijelomi kostiju donožja (metatarzalnih kostiju), tibije (goljenične) i fibule (lisne) kosti i to najviše u sportovima koji uključuju trčanje i skakanje kao balet, trčanje, dugotrajno brzo hodanje – marširanje.
Međutim prijelom zamora se može dogoditi u gotovo svakom sportu te u gotovo svakoj kosti u tijelu. Navest ćemo neke primjere: trčanje na duge staze, skakanje, balet – femur i stidna kost (zdjelica); gimnastičari – prijelom zamora kralješka; golferi – prijelom zamora rebra; gađanje pokretne mete – prijelom zamora lopatice; tenisači – prijelom zamora nadlaktične i lakatne kosti te pete kosti donožja; bacači koplja, diska, kugle i kladiva… – prijelom zamora nadlaktične kosti ili lakatne kosti u području lakta (olekranon), ali i rebara… Naveli smo učestalije prijelome zamora te ih povezali s određenim sportskim aktivnostima.
Liječenje je najčešće konzervativno: imobilizacija uz procedure medicinske rehabilitacije do uspostavljanja pune funkcije. Vrlo se rijetko prijelom zamora liječi kirurški – osteosintezom.
Kontuzija (nagnječenje) kosti je vrlo česta sportska ozljeda i to u svim kontaktnim sportovima. Primjeri su: udarac kopačkom u potkoljenicu u nogometu; udarac laktom u rebra u nogometu, košarci, rukometu ili dr.; udarac šakom u glavu u boksu ili u full-contact borilačkim sportovima…
Kod nagnječenja kosti ne dolazi do koštanog loma već kao u slučaju nagnječenja bilo kojeg tkiva do oštećenja (kidanja) mnoštva malih krvnih žilica pa se stvara veći ili manji krvni podljev (hematom). Kod nagnječenja kosti se krvni podljev stvara između pokosnice (periosti – opne koja obavija kost) i same kosti. Zbog napinjanja pokosnice ista se odvaja od kosti što uzrokuje jaku bol u pacijenta.
Prva pomoć je mirovanje, led i povišen položaj ekstremiteta te transport liječniku.
Liječenje je najčešće konzervativno: relativno mirovanje u prvoj fazi uz procedure fizikalne terapije i naročito krioterapije (hlađenje ledom). Nastali krvni podljev se najčešće spontano povlači; ukoliko ne, može se i kirurški odstraniti. Do uspostavljanja pune funkcije, u svakom slučaju, provodi se fizikalna terapija.
OZLJEDE ZGLOBOVA
Sportske ozljede zglobova, kao i ozljede zglobova u aktivnostima koje nisu sportske, mogu se podijeliti na:
I. kontuzije (nagnječenja);
II. distorzije (uganuća);
III. luksacije (iščašenja).
Kontuzije (nagnječenja)
Kontuzije zglobova su česte u kontaktnim sportovima i posljedica su zadobivenog udarca obično tupo-tvrdim predmetom kao primjerice kopačkom u nogometu, šakom u boksu ili bilo kojem drugom kontaktnom sportu, laktom ili koljenom u mnogim sportovima (košarci, nogometu, rukometu…).
Najčešće su u pitanju veliki zglobovi kao koljeno, kuk i rame.
Posljedica udarca (nagnječenja) može biti veći ili manji krvni podljev zbog pucanja krvnih žilica i posljedičnog krvarenja u zatvorenom prostoru.
Tegobe su bol, oteklina i poremećaj funkcije ozlijeđenog zgloba.
Prva pomoć je mirovanje, led i povišen položaj ekstremiteta te transport liječniku.
Liječenje je uglavnom konzervativno: relativno mirovanje u prvoj fazi uz procedure fizikalne terapije i naročito krioterapije (hlađenje ledom). Nastali krvni podljev se obično spontano povlači; ukoliko ne, može se i kirurški odstraniti. Do uspostavljanja pune funkcije, u svakom slučaju, provodi se fizikalna terapija.
Distorzije (uganuća)
Distorzije zglobova su posljedica nasilne kretnje u zglobu iznad fiziološke mogućnosti istezanja zglobne čahure i ligamenata. Prema tome, kod distorzije dolazi do oštećenja zglobne čahure i pripadajućih ligamenata. Patološki mehanizam distorzije uključuje i privremeno veće ili manje odvajanje zglobnih tijela koja se nakon ozljede trenutačno vrate na svoje mjesto.
Općenito ligamenti i zglobna čahura zgloba mogu prilikom ozljede biti samo istegnuti, djelomično prekinuti ili potpuno prekinuti. Posljedično tome distorzija se označava kao ozljeda I. stupnja (ligamenti i/ili zglobna čahura su djelomično istegnuti), II. stupnja (ligamenti i/ili zglobna čahura su djelomično prekinuti), ili III. stupnja (ligamenti i/ili zglobna čahura su potpuno prekinuti). Naravno, obično su ozlijeđeni samo neki ligamenti, odnosno samo dio zglobne čahure nekog zgloba – ovisno o smjeru djelovanja sile. Do ozljede cijele zglobne čahure i svih pripadajućih ligamenta dolazi izuzetno rijetko, a naročito je to rijetko ako se radi o ozljedi III. stupnja.
Prva pomoć kod ligamentarnih ozljeda je uobičajena: led (hladni oblozi), povišen položaj, mirovanje (imobilizacija) te kompresija ozlijeđenog zgloba.
Uganuće zgloba je daleko najčešća sportska ozljeda: učestalost sportskih uganuća zglobova se penje možda i do polovice svih sportskih ozljeda. Daleko je najčešće uganuće gležnja, a na drugom je mjestu svakako uganuće koljena.
Uganuće gležnja je najčešća sportska ozljeda (po nekim statistikama zauzima oko 40% svih sportskih ozljeda) i jedna je od najčešćih ozljeda uopće (smatra se da je svaka deseta ozljeda koja se dogodi u općoj populaciji distorzija gležnja – 10%).
Uganuće gležnja se najčešće događa u košarci, gdje je ta ozljeda češća (više od 50%) od svih drugih ozljeda zajedno. Na drugom mjestu su odbojka i gimnastika, slijede nogomet, badminton, balet… Ozljeda se najčešće dogodi pri naglom uvrtanju stopala (stopalo se iskreće prema unutra – primjerice kod doskoka) ili rjeđe kod naglog izvrtanja stopala (stopalo se iskreće prema van). Prva pomoć, odnosno početak liječenja ovakve ozljede jest: mirovanje (može se postaviti i kraća imobilizacija ukoliko liječnik zaključi da pacijent neće mirovati), led, kompresija (zavojem) i povišen položaj noge.
Daljnje liječenje je primarno konzervativno pa se tretman ovih ozljeda obično svodi na primjenu bandaža, funkcionalnih ortoza uz obaveznu medicinsku rehabilitaciju.
Uganuće koljena je vrlo širok pojam ozljede i uključuje široku lepezu ligamentarnih i meniskealnih ozljeda koljena.
Od ligamentarnih lezija, posebno ruptura, u sportskoj traumatologiji se po učestalosti, značaju, ogromnim troškovima liječenja, angažmanu farmaceutskih industrija i medijskoj pozornosti ističe ruptura prednje križne sveze koljena sportaša. Daleko najčešće do ozljede prednje križne sveze dolazi u skijanju i nogometu (vjerojatno je ipak skijanje na prvom mjestu). Osnovna razlika u mehanizmima ozljede skijaša i ostalih sportaša je u tome da do ozljede koljena u skijanju dolazi na nozi koja nije opterećena težinom tijela, dok je u ostalim sportovima najčešće obrnuto: ozljeda koljena se dogodi na nozi opterećenoj težinom tijela.
Prednja križna sveza je vrlo značajan ligament koljenskog zgloba koji posebno sprječava pomak potkoljenice prema naprijed u odnosu na natkoljenicu. Drugim riječima, ona sprječava izvlačenje potkoljenice ispod natkoljenice prema naprijed. U ortopedskoj kirurgiji je to dobro poznati znak “prednje ladice“. Prema tome ovaj znak je pozitivan ukoliko je prednja križna sveza u potpunosti prekinuta. Iz navedenog slijedi da svaki udarac u potkoljenicu sportaša od straga može gurnuti potkoljenicu prema naprijed u odnosu na natkoljenicu i prekinuti prednju križnu svezu (tipičan za kontaktne sportove, naročito za nogomet, je udarac kopačkom odostraga u potkoljenicu protivničkog igrača).
Ipak, interesantno je da je najčešći mehanizam ozljede prednje križne sveze u kontaktnim sportovima bez kontakta s protivničkim igračem. Kako je to moguće? Anatomski (fiziološki) prednja križna sveza je više ili manje napeta u bilo kojoj poziciji zgloba koljena. Prema tome svaka fiziološki ekscesivna kretnja (preko fizioloških granica) ili kombinacija takvih kretnji može biti uzrok ozljedi i/ili prekinuću prednje križne sveze.
U praksi (u sportu) se to događa u kombinacijama kretnji koje se uobičajeno vrše prilikom doskoka odnosno prilikom pokušaja naglih promjena pravca kretanja (pritom stopalo često ostaje fiksirano za podlogu). Kod doskoka na ispruženu nogu (skijanje ili bilo koji drugi sport) prednja križna sveza puca u kombinaciji pretjerano ispruženog koljena (hiperekstenzija) i najčešće istovremenog pomaka koljena prema naprijed (“prednja ladica”). Kod ovakvog mehanizma uobičajene su i druge ozljede koljena kao prekinuće stražnje križne sveze i naročito stražnjeg dijela zglobne čahure koljena (ligamentum popliteum obliqum).
Ukoliko je navedeni mehanizam udružen s unutarnjom rotacijom stopala i potkoljenice (prema natkoljenici) prednja križna sveza je posebno ugrožena i to bilo koljeno više ispruženo ili više savijeno (ovo je posebno karakteristično za skijanje). U skijanju pad prema nazad ili doskok na ispruženu nogu često prati snažna i nekontrolirana unutarnja rotacija zbog strukiranih (carving) skija. Jedan od najčešćih mehanizama prekinuća prednje križne sveze je upravo u skijanju tzv. “phantom foot“ mehanizam koji se javlja kod pada unazad: prilikom pada rubnik jedne skije (carving skije) “uhvati“ snježnu podlogu te snažno povuče potkoljenicu prema unutra (u unutarnju rotaciju) i niz padinu, pa istovremeno dolazi do “prednje ladice” jer kako skija “putuje“ nizbrdo, tijelo zaostaje i potkoljenica se izvlači ispod natkoljenice (tipična “prednja ladica“). Prema tome, skijaš nikako ne bi trebao padati prema nazad jer je svaki pad prema nazad udružen s velikom mogućnošću ozljede prednje križne sveze (slika 4).
Slika 4. Tipičan pad unazad koji nosi veliki rizik za ozljedu prednje križne sveze koljena noge na kojoj je skija u kontaktu sa snijegom.
U kontaktnim sportovima (ali i u skijanju) je vrlo česta i sljedeća kombinacija kretnji koje mogu biti pogubne za integritet prednje križne sveze, a pad se može dogoditi u kontaktu ili bez kontakta s drugom osobom: pad u stranu na pretežno ispruženu nogu s koljenom u valgus (“ X “) poziciji uz vanjsku rotaciju potkoljenice prema natkoljenici (nogomet, rukomet, košarka, skijanje) (slike 5 i 6).
Slika 5. Vjerojatno najčešći “ne-skijaški” mehanizam ozljede prednje križne sveze koja se može dogoditi u kontaktu s drugim igračem ili bez kontakta. Na slici su jasno vidljive sve komponente koje dovode do kontaktne ozljede koljena: vanjska rotacija potkoljenice i valgus pozicija koljena koje je blizu ispružene pozicije (preuzeto iz http://www.active.com/Assets/Soccer/a2 migration/a2 temp/nts_soccer/1016_acl_lede.jpg ).
Slika 6. Isti mehanizam (kao na slici 5) ozljede, ali bez kontakta s drugom osobom (preuzeto iz http://www.kneejointsurgery.com/pics/ACL-injury-mechanism.jpg ).
Kod ove ozljede u skijanju bitno je naglasiti da ozlijeđena noga, za razliku od ostalih spomenutih sportova nije opterećena težinom tijela.
Ozljeda stražnje križne sveze je neusporedivo rjeđa sportska ozljeda, ali se i puno češće previdi, pa čak i zamijeni s ozljedom prednje križne sveze. Stražnja križna sveza je jači ligament od prednje križne sveze i osnovna mu je zadaća spriječiti pomak potkoljenice prema nazad u odnosu na femur (“stražnja ladica”). Izolirana ozljeda stražnje križne sveze je slično istoj takvoj ozljedi prednje križne sveze moguća kod direktnog udarca u potkoljenicu igrača koji gurne istu prema nazad u odnosu na natkoljenicu (“stražnja ladica”). Ipak, najčešća izolirana ozljeda se događa u kontaktnim sportovima, iako se sama ozljeda obično događa bez kontakta s drugom osobom: pad sa savijenim koljenom na tvrdu podlogu na dio potkoljenice odmah ispod koljena (tuberositas tibije). Česta sportska ozljeda stražnje križne sveze se događa kod hiperekstenzije koljena u kontaktnim sportovima, ali je tada takva ozljeda obično udružena i s ozljedom prednje križne sveze i ligamentima stražnje kapsule koljena posebno lig. popliteum obliqum.
Ozljede koje su udružene s ozljedom stražnje križne sveze su obično posebno teške ligamentarne ozljede koljena koje traže vrlo zahtjevni kirurški tretman uz dugotrajno odsustvovanje iz sporta. I inače je liječenje prekinuća prednje i stražnje križne sveze u sportaša uglavnom kirurško: čine se plastike ligamenata. Ovakve operacije se danas izvode najčešće artroskopski asistirano.
Od koljenskih ligamentarnih ozljeda u sportu možda je najčešća ozljeda medijalne kolateralne sveze (unutarnja pobočna sveza), ali ovakva ozljeda, pogotovo izolirana, po značaju daleko zaostaje za ozljedom križnih ligamenata. Također, izolirana ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta se liječi uglavnom konzervativno.
Vrlo česte sportske ozljede su i ozljede koljenskih meniskusa. Izolirane ozljede meniskusa su vrlo česte u nogometu; inače meniskealne ozljede nalazimo vrlo često u okviru složenih ligamentarnih ozljeda koljena koje su posljedica u osnovi pretjeranih naglih rotacijskih kretnji pri pokušaju promjene pravca kretanja u kontaktnim sportovima, skijanju, atletici….
Izolirana ozljeda meniskusa nastaje najčešće pri naglom ispružanju koljena na nozi koja je opterećena težinom tijela. Prema tome, ukoliko je stopalo fiksirano za ljepljivu podlogu (trava, blato, zemlja) u vanjskoj ili unutarnjoj rotaciji, nakon čega se pokuša iz pozicije veće ili manje fleksije koljena naglo ispružiti koljeno, dolazi do pucanja unutarnjeg (vanjska rotacija potkoljenice) ili vanjskog meniskusa (rjeđe – unutarnja rotacija potkoljenice).
Liječenje ozljede meniskusa sportaša je uglavnom kirurško, izvodi se artroskopija i poštedna obrada mjesta ozljede meniskusa. Kako su meniskusi vrlo važne strukture koje čuvaju integritet koljena, nikada se ne odstranjuje cijeli meniskus, naravno ukoliko je to ikako moguće. Ne tako davno, dok metoda artroskopije nije bila uvedena u rutinske ortopedske zahvate, nakon ozljede jednog dijela meniskusa (najčešće) se odstranjivao cijeli meniskus (totalna meniscectomia). Posljedice takvih zahvata su često katastrofalne za budućnost koljena: nerijetko se razvije rana artroza koljena koja na kraju završava i zamjenom koljena umjetnim zglobom.
Iščašenja (luksacije) zglobova
U sportu su daleko najčešće luksacije ramena, malih zglobova prstiju te patele (ivera).
Iščašenje podrazumijeva da zglobna tijela trajno napuštaju normalnu poziciju, odnosno nisu više u anatomskom kontaktu. Repozicija (vraćanje zglobnih tijela u anatomsku poziciju) se vrlo rijetko može dogoditi spontano (bez utjecaja vanjske sile – repozicijskog manevra druge osobe) – najčešće se repozicija čini u zdravstvenoj ustanovi uz pomoć anestezije ili bez nje.
U kontaktnim sportovima kao što su košarka, rukomet, nogomet, ragbi… prilikom nenamjernih ili namjernih sudara s drugim igračem te zbog direktnog udarca u rame ili zbog padova na ispruženu ruku, može doći do iščašenja ramena (glenohumeralnog zgloba). Zbog pada na rame može nastati iščašenje akromioklavikularnog zgloba (zgloba između ključne kosti i lopatice). Naravno da se pad na rame ili na ispruženu ruku može dogoditi i u nekontaktnim sportovima kao što su atletika ili skijanje. Prva pomoć je imobilizacija (mirovanje zgloba – ruka se položi u maramu koja visi oko vrata) nakon čega se ozlijeđeni sportaš mora uputiti u najbližu zdravstvenu ustanovu. Iščašeno rame se liječi konzervativno: repozicijom (namještanjem zgloba) te kraćom imobilizacijom. U kompliciranijim slučajevima, vrlo rijetko je potreban operacijski zahvat.
U slučaju nepravilnog liječenja iščašenja ramena, ali i ne samo zbog toga, može se razviti stanje kod kojeg rame iskače već pri minimalnoj sili kod određenih pokreta (najčešće kod dizanja ruke iznad glave uz vanjsku rotaciju). Takvo stanje nazivamo recidivirajućom (ponavljanom) luksacijom ramena. Liječenje u tom slučaju je uvijek kirurško jer konzervativne metode liječenja (naročito u sportaša) obično ne daju nikakav rezultat. Suprotno tome, liječenje luksacije akromioklavikularnog zgloba je najčešće kirurško jer se zglobna tijela obično ne mogu reponirati konzervativnim metodama.
Kod naglih rotacijskih kretnji u nogometu, košarci ili rukometu može doći do iščašenja patele (ivera). Iščašenje je najčešće lateralno, što znači da patela iskoči na vanjsku stranu koljena. Prva pomoć je imobilizacija koljena priručnim sredstvom uz led lokalno te transport u najbližu zdravstvenu ustanovu. Liječnik vrlo često ne vidi iščašenu patelu jer prije iščašenja dođe do spontane repozicije; ipak iskusan liječnik će na osnovu brojnih znakova (simptomatologije) i dodatne rendgenske obrade lako zaključiti da je došlo do luksacije patele. Liječenje može biti kirurško (artroskopija koljena i centriranje patele) ili konzervativno (procedure fizikalne terapije). Ukoliko se sportaš ne operira, a ponovno doživi iščašenje patele, operacija je nužna – u suprotnom razvija se stanje kod kojeg patela iskače vrlo često tijekom sportske aktivnosti (recidivirajuća luksacija patele). U tom slučaju sportaš se mora ili podvrgnuti operacijskom zahvatu stabilizacije patele ili napustiti sportsku aktivnost.
Do iščašenja malih zglobova šake vrlo često dolazi u odbojci (slika 7). Prva pomoć je imobilizacija, led i transport u najbližu zdravstvenu ustanovu, gdje će se zglob namjestiti (reponirati).
Slika 7. Otvorena luksacija srednjeg interfalangealnog zgloba kažiprsta (preuzeto iz
http://dccdn.de/pictures.doccheck.com/photos/7/6/f40131fdd335c7b_mq.jpg ).
III. PREVENCIJA SPORTSKIH OZLJEDA I OŠTEĆENJA U UŽEM SMISLU
Prevencija sportskih ozljeda i oštećenja je jako kompleksan skup postupaka koji određuju i provode liječnici i treneri prvenstveno u svrhu zaštite sportaša od sportskih ozljeda i oštećenja.
Navest ćemo ukratko osnovne čimbenike rizika od ozljeda i oštećenja u sportu, odnosno osnovne postupke u svrhu zaštite zdravlja sportaša.
1. Možda na prvom mjestu po važnosti je poznavanje i praktička primjena biomehanike određenog sporta. Drugim riječima neispravna (pogrešna, loša) tehnička izvedba tijekom prakticiranja neke sportske aktivnosti je pogubna za zdravlje sportaša bez izuzetaka. Primjera ima beskonačno puno, navest ćemo jedan konkretan i jedan općenit primjer. Nepravilna tehnika bekend udarca u tenisu u najkraćem će vremenu izazvati teniski lakat (lateralni epikondilitis), dok će nepravilno izvođenje serve izazvati bolni lakat zbog medijalnog epikondilitisa. S druge strane, skijaš koji dobro vlada tehnikom skijanja može biti pod utjecajem alkohola, umoran, neispavan, neraspoložen, nezagrijan, neistegnut, kondicijski nepripremljen… ali će se vjerojatno teže ozlijediti od jako dobro psihofizički pripremljenog početnika koji ne poznaje tehniku skijanja odnosno ne zna skijati.
2. Također od iznimne važnosti u prevenciji ozljeda i oštećenja je zagrijavanje prije svake sportske aktivnosti (warm-up) te relaksacija i istezanje nakon aktivnosti (cool-down). Adekvatnim zagrijavanjem podižemo temperaturu tijela, pojačavamo prokrvljenost i elastičnost mišića, „podmazujemo“ zglobove, pojačavamo živčano-mišićnu inervaciju i uspostavljamo koordinaciju pokreta. Na taj način organizam je spreman za sportski napor uz znatno manji rizik od ozljede i oštećenja naročito lokomotornog aparata.
Relaksacija i istezanje nakon aktivnosti najčešće se provode u obliku rastrčavanja (trčanja umjerenim intenzitetom) te statičkog istezanja. Cilj je pojačati cirkulaciju (zbog napetih mišića ona je komprimirana) a time i što bržu eliminaciju mliječne kiseline te povratak mišića na njihovu početnu dužinu što je bitno za sljedeće treninge radi nesmetanoga i punoga opsega pokreta u zglobovima.
3. Upotreba bandaža (taping), ortoza za zglobove i razne druge zaštitne opreme (kaciga, štitnika…) u svakom slučaju su od koristi ako se razumno i kritički koriste (slika 8).
Slika 8. Ova je skijaška kaciga sigurno interesantna za oko, ali može biti i od koristi ukoliko se pravilno koristi (preuzeto iz http://www.kibuba.hr/productpics/3758_1_Djecja-skijaska-kaciga-Beanie_t.jpg ).
Ovdje se ipak mora napomenuti da je proizvodnja takve opreme veliki biznis i da industrija katkad nekritički nameće upotrebu svojih proizvoda bez da upozori korisnike na moguće štetne efekte. Najbolji primjer je skijaška kaciga. Da može biti korisna to svi znaju, ali tko primjerice spominje štetne efekte nošenja kacige na sluh (skijaš čuje slabije, a naročito se to odnosi na zvukove koji signaliziraju neku opasnost), ili to da kaciga onemogućuje preciznu lokalizaciju zvukova na terenu što naravno može biti vrlo opasno. Kaciga dokazano može i povećati agresivnost u nekih skijaša.
Oprema može biti najskuplja i najkvalitetnija, ali je od toga mala ili nikakva korist ukoliko nije individualno prilagođena (točno određenom sportašu). Primjera ima bezbroj, a navodimo samo neke: neprilagođeni skijaški vezovi, neadekvatno nategnute žice na teniskom reketu, loše tenisice za trčanje, loše skijaške cipele ili kopačke za nogomet… su svakako podloga za moguće ozljede i oštećenja.
4. Općenito, ispravan trenažni proces (trening) je dugoročno gledano najbolja zdravstvena zaštita sportaša. Pod ispravnim trenažnim procesom podrazumijevamo na prvome mjestu adekvatno planiranje i programiranje treninga. Neadekvatan i agresivan trening bez dovoljno odmora zbog želje ambicioznih trenera, a često i roditelja, za postizanjem vrhunskog rezultata u kratkom roku, dovodi obično do suprotnih rezultata. Zakonitosti trenažnog procesa su vrlo komplicirane, katkad i teško shvatljive i zato su predmet brojnih znanstvenih istraživanja. Općenito za trenažni proces ne vrijede pravila i zakoni egzaktnih znanosti poput matematike i geometrije. Prema tome neka zakonitost u treningu, koja je opisana krivuljom (grafom) može za osobu A vrijediti više, za osobu B manje, a za osobu C uopće ne vrijediti. U praksi se događa (a i logično je) da je pravilo koje vrijedi za osobu A teoretski primjenjivo na veći dio populacije sportaša; manji dio čini grupa sportaša za koje ti principi vrijede manje, a na najmanji broj sportaša ova zakonitost nije primjenjiva ili čak ima suprotan učinak.
Dobar primjer je Australijanac Ian James Thorpe koji je nesporno jedan od najboljih plivača svih vremena. Iz sljedeće izjave samog Thorpa možemo zaključiti kako je izgledao njegov prosječan trening: “Treniram oko 35 sati tjedno i plivam oko 120 km u sedam dana, a to je vjerojatno više nego što mnogi ljudi voze u tjedan dana. Treniram dva puta dnevno, svih sedam dana, a osim toga mnogo treniram i u teretani s utezima i povremeno boksam. Ponekad mi je jako teško, posebno u rano jutro, ali uživam u izazovu.“ Teško je vjerovati da bi ovakav trening primijenjen na bilo koga osim na samog Thorpea imao ikakvog smisla. Iz svega slijedi da je osnovna pretpostavka svakog trenažnog procesa poštivanje individualnosti sportaša.